填寫此表，表明已知曉《南京特殊教育師範學院大菠菜活動中心/新大樓報告廳使用管理規定（暫行）》。違反規定，願意承擔相應責任。

申請單位

主要用途

使用時間

（如有彩排請注明）

_________年_____月______日  星期________

_________時______分   至   _____時_____分

現場負責老師

手機

現場負責學生

手機

校領導審簽

年  月  日

申請單位簽字蓋章

年  月  日

牽頭單位簽字蓋章

年  月  日

後勤管理處簽字蓋章

年  月  日

保衛處簽字蓋章

年  月  日

信息化建設與管理中心簽字蓋章

年  月  日