菠菜

專業

班級

學号

姓名

性别

□男    □女

事　　由

□個人原因-創業  □個人原因-工作實踐  □個人原因-出國出境                □個人原因-厭學  □個人原因-不适應課程學習  □個人原因-不适應校園生活      □個人原因-結婚生子                                                     □個人原因-精神疾病  □個人原因-傳染疾病  □個人原因-心理疾病  □個人原因-其他疾病

□家庭原因-經濟困難  □家庭原因-照顧家人

□其他原因（簡單說明）__________________________________________________

學 雜 費

繳納情況

輔導員簽字：_______________

20年     月     日

醫 務 室

意　  見

（說明：因病休學，需帶病曆或診斷證明去醫務室核準）

校醫簽字：__________________

                                        20年     月     日

菠菜領導意　　見

菠菜領導簽字：__________________

                                        20年     月     日

學 工 處

意　　見

學工處領導簽字：__________________                                        20年     月     日

教 務 處

意  　見

教務處領導簽字：__________________                                        20年     月     日